Výsledky vyšetřování leteckých nehod jako zdroj poučení do budoucna I.


Jakkoliv je letecká doprava objektivně velmi bezpečný (ne-li nejbezpečnější) druh veřejné dopravy a počty cestujících stále rostou, u relativně velkého počtu uživatelů přetrvává respekt nebo i strach z cestování letadlem, a to přesto, že k leteckým nehodám s fatálními následky dochází velmi zřídka.

Ale pokud už k takové nehodě dojde, dostává se událost vždy do velké pozornosti médií a tím i široké veřejnosti. Málokdy je však podobná pozornost věnována výsledkům vyšetřování této nehody. Je to pochopitelné, mediální atraktivita těchto zpráv je velmi odlišná. Letecká nehoda, zejména pokud se týká známějšího provozovatele, bývá spojena s určitým šokem, překvapením, zpočátku třeba i tajemstvím či záhadou, což vše nahrává spekulacím a dává prostor více či méně fundovaným názorům a komentářům k celé události. Na druhou stranu je vyšetřování letecké nehody mravenčí prací, většinou jde o relativně zdlouhavý proces, jehož výsledky a nálezy bývají k dispozici až za poměrně dlouhou dobu, což znamená, že zprávy o původní nehodě již překryly další, novější či atraktivnější informace.  Je to svým způsobem škoda, protože letecká doprava je odvětvím, které již po mnoho desetiletí charakterizuje schopnost vzít si ponaučení z chyb, ke kterým došlo. Vyšetřování leteckých nehod se samozřejmě primárně zaměřuje na zjištění příčiny či řetězce příčin, které k nehodě vedly, ale stejně důležitá jsou i doporučení a následně přijatá opatření, která mají zabránit opakovaní obdobné situace do budoucna. Tento postup zajišťuje soustavné zvyšování celkové úrovně bezpečnosti letecké dopravy.

Ve více než stoleté historii civilního letectví můžeme najít mnoho příkladů leteckých neštěstí, jejichž důsledné vyšetření a následné úpravy předpisů, postupů, technických řešení v konstrukci letadel, na letištích či při řízení letového provozu měly přímý a zcela zásadní dopad na bezpečnost odvětví jako celku. Proto jsme se v letošním roce rozhodli věnovat vyšetřování leteckých nehod, ale zejména následně přijatým opatřením, sérii článků a přiblížit našim čtenářům, jak závěry vyšetřování a přijatá opatření přispěly ke zvyšování úroveně bezpečnosti civilního letectví ve světě.

Lockheed L-1049 Super Constellation N6902C společnosti TWA

Lockheed L-1049 Super Constellation N6902C společnosti TWA

Jako první jsme vybrali nehodu, ke které došlo ve Spojených státech. Zde od počátku padesátých let docházelo k prudkému nárůstu počtu cestujících a tím i letů a civilní letecká doprava se stávala zcela běžnou formou dopravy pro širokou veřejnost. Ovšem v sobotu, 30. června 1956, došlo v letové hladině 210 (tj. ve výšce 21 000 stop/6400 m; letová hladina -FL/flight level- je hladina konstantního atmosférického tlaku, vztažená ke stanovenému základnímu údaji tlaku 1013,2 hektopascalů -hPa- a oddělená od ostatních takových hladin stanovenými tlakovými intervaly) nad Grand Canyonem k vzájemné kolizi dvou letadel, Douglasu DC 7, letícího na lince z Los Angeles do Chicaga a Lockheedu L-1049 Super Constellation, letícího na lince z Los Angeles do Kansas City. Vyšetřování příčin této nehody, která byla ve své době nejhorší leteckou nehodou ve Spojených státech, ukázalo na zásadní nedostatky v řízení letového provozu a komunikaci mezi letadly, které odpovídaly provozu ve třicátých letech.

Oba stroje odlétaly z Los Angeles v minimálním časovém rozpětí. Lockheed L-1049 (N6902C, Star of the Seine) společnosti TWA, let číslo 2, měl na palubě 64 cestujících a  6 členů posádky. Stroj odstartoval v 9:01 místního času se zhruba půl hodinovým zpožděním a podle pokynů řídících letového provozu stoupal do výše 19 000 stop a směřoval na město Daggett v Kalifornii. Následně letoun uhnul doprava, nabral kurz 059°, zamířil přímo na radiomaják v blízkosti města Trinidad v Coloradu a tím pokračoval v letu mimo letové trasy a tím i řízený prostor, což v té době bylo zcela obvyklé.

Grafické zobrazení letů TWA 2 a United 718

Grafické zobrazení letů TWA 2 a United 718

DC 7 (N6324C, Mainliner Vancouver) společnosti United Airlines, let číslo 718, měl na palubě 53 cestujících a 5 členů posádky. Z Los Angeles odstartoval v 9:04 místního času. Let měl povoleno stoupat do výše 21 000 stop a směroval podle pravidel přístrojového létání v řízeném vzdušném prostoru do určeného bodu východně od Palm Springs, následně let odbočil vlevo a pokračoval směrem na radiomaják u Needles, California, odkud měl podle letového plánu pokračovat přímo na Durango na jihozápadě Colorada. Stejně jako letadlo TWA i DC 7 od bodu u Palm Springs pokračovalo v letu mimo stanovené letové cesty a v neřízeném vzdušném prostoru.

DC 7 N6324C společnosti United Airlines

DC 7 N6324C společnosti United Airlines

Kapitán letu TWA, Jack Gandy, požádal krátce po vzletu letovou kontrolu o povolení stoupat do letové hladiny 210, protože v blízkosti letové trasy se tvořily bouřkové mraky. Žádost byla, jak bylo tehdy standardem, podána prostřednictvím dispečera TWA, protože posádky v té době neměly po startu přímé spojení s řízením letového provozu. Žádost musela být z provozních důvodů odmítnuta a tak kapitán požádal o povolení letět „1000 on top“, tj. 1000 stop nad mraky, což mu povoleno bylo. V tu chvíli ovšem nikdo neuvědomil, že tímto rozhodnutím letadlo fakticky dostalo povolení vystoupalo do (původně požadované!) letové hladiny 210…. Tento postup ovšem zároveň znamenal, že letadlo TWA přešlo z původního IFR (pravidla pro lety podle přístrojů) letového režimu do režimu VFR (pravidla pro lety za viditelnosti). Tím dle pravidla „vidět a být viděn“ přešla odpovědnost za kontrolu vzdušného prostoru kolem sebe a zajištění odstupu od ostatního provozu v oblasti letu na posádku, resp. kapitán letadla TWA Jacka Gandyho.

Podle předpokladů se měla obě letadla minout zhruba po hodině a půl letu (v 10:31 pacifického standardního času) v oblasti Painted Desert Line, což je spojnice měst Windslow v Arizoně a Bryce v Utahu, kam let TWA směřoval v kurzu 059°. Let United směřoval do stejné oblasti v kurzu 046° a oba lety se nacházely v neřízeném vzdušném prostoru a posádky o vzájemné poloze vůči sobě nevěděly. Letoun společnosti TWA se naposledy ohlásil prostřednictvím rádiového spojení v Las Vegas v 09:59 s tím, že  přeletěl jezero Mohave a potvrdil směřování do prostoru Painted Desert Line i čas, kdy by do prostoru měl dorazit. Letoun United se naposledy ohlásil v 09:58 nad Needless a stejně jako TWA rovněž potvrdil, že v 10:31 bude v prostoru Painted Desert Line. Co se přesně dělo mezi tím, kdy se obě letadla ohlásila naposledy a tím, kdy došlo ke srážce, není možné určit. Je jasné, že obě letadla dosáhla prostoru Grand Canyonu a zde z nějakého důvodu manévrovala (i když letoun TWA se měl, protože letěl v režimu VFR, držet v přímém letu nad mraky).  Předpokládá se, že manévrování bylo primárně zapříčiněné povětrnostními podmínkami, kdy se letadla asi snažila vyhnout bouřkovým (?) mrakům. Je ale možné, že oba kapitáni chtěli dopřát cestujícím i vyhlídku na Grand Canyon, což tehdy bylo zcela běžné. V každém případě někdy kolem 10:30 došlo v prostoru Grand Canyonu k vzájemné kolizi a obě letadla se zřítila.

Vzhledem k tomu, že vzdušný prostor, kde se oba stroje pohybovaly, byl zcela mimo jakékoliv radarové pokrytí, letadla nebyla vybavena žádnými záznamovými zařízeními (tzv. černými skříňkami), k nehodě došlo ve velmi členitém terénu a prakticky neexistovali svědkové, bylo velmi náročné jak nalezení trosek, tak i vyšetřování této nehody. Nicméně po nalezení vraků se vyšetřovatelům podařilo s pravděpodobností hraničící s jistotou stanovit příčinu tohoto neštěstí. Konečná zpráva o neštěstí uvádí tuto příčinu: Piloti se neviděli natolik včas, aby bylo možné zabránit kolizi.

Mapka letů z vyšetřovací zprávy

Mapka letů z vyšetřovací zprávy

V rámci vyšetřování nebylo možné zjistit, proč přesně se piloti navzájem neviděli, ale nalezené důkazy nasvědčují, že příčinou je jeden z následujících faktorů nebo jejich kombinace: 1) mraky v oblasti, znemožňující včasnou separaci letadel, 2) omezení rozhledu vzhledem ke konstrukci kokpitu, 3) zaujetí při plnění běžných povinností v pilotním prostoru, 4) zaujetí otázkami, které nesouvisí s činností v pilotní kabině (např. snaha poskytnout cestujícím výhledy a informace o Grand kaňonu, 5) Fyziologické meze lidského vnímání a tím zkrácení reakční doby k vyhnutí se při spatření dalšího letadla, nebo 6) nedostatečnost v řízení letového provozu, zejména poskytování výstražných informací v důsledku nedostatečného zařízení a nedostatku pracovních sil v řízení letového provozu.

Podle vyšetřovací zprávy nemělo počasí či letuschopnost obou letadel vliv na průběh neštěstí. Vyšetřování se rovněž nezabývalo vlivem lidského faktoru na nehodu, tato záležitost se začala důkladně prověřovat a posuzovat až koncem sedmdesátých let minulého století. Vyšetřovací zpráva se zaměřila jen na technickou stánku nehody a nebylo konstatováno zavinění či spoluvina ani posádky letounů, ani konkrétní osoby odpovědné za řízení letového provozu, protože vše probíhalo dle tehdy platných předpisů.

Jako prvotní či spouštěcí činitel ale byla určena komunikace mezi kapitánem TWA a řízením letového provozu, kdy kapitán žádal o povolení letu „1000 stop na mraky“. I proto byl nejprve, zejména v očích veřejnosti a postižených leteckých společností, za nehodu obviňován příslušný řídící letového provozu, který tento manévr povolil a neupozornil kapitány obou letů na možný konflikt. Vyšetřování však řídícího zcela vyvinilo, protože obě letadla se pohybovala v neřízeném prostoru a řídící nejen, že neměl za povinnost na možný konflikt upozornit, ale dle platných pravidel v těch letech, dokonce takové upozornění vydat nesměl.

Trosky letadla L-1049 TWA

Trosky letadla L-1049 TWA

Vyšetřování naopak poukázalo na to, jak primitivní systém řízení letového provozu byl používán a jak málo se za zhruba 10 let od skončení druhé světové války udělalo pro jeho modernizaci.  V reakci na tuto nehodu a výsledky vyšetřování došlo ke změně pravidel pro VFR lety, když byly lety podle těchto pravidel v letových hladinách na 18 000 stop zakázány. Dále byly upraveny pravidla komunikace a používání standardní frazeologie při komunikaci s řízením letového provozu. Protože však docházelo i nadále k opakovanému výskytu případů velmi těsného a nebezpečného přiblížení letících letadel, postupně se pod vlivem 128 obětí neštěstí nad Grand Canyonem v dalších obdobích se zvyšoval tlak na řešení tohoto problému. V roce 1957 rozhodl kongres o zvýšení objem financí na modernizaci řízení letového provozu, vyškolení nových řídících a hlavně nákup radarové techniky z armádních přebytků. Bohužel, americký vzdušný prostor zůstával i nadále rozdělený na civilní a vojenský, což sebou přinášelo přetrvávající problémy zejména pokud jde o pravomoci a postupy (například vojenská letadla mohla vstupovat do civilních prostorů bez ohlášení), které vyvrcholily v roce 1958, kdy došlo ke kolizi vojenského a civilního letadla u Las Vegas, jejímž výsledkem bylo 49 obětí. Na základě této události pak byl okamžitě přijat zákon o zřízení FAA (Federal Aviation Agency, později – v roce 1966 -přejmenované na Federal Aviation Administration). Tento úřad dostal úplnou pravomoc na vzdušným prostorem, včetně vojenských oblastí a aktivit a následná úprava procedur a modernizace vybavení vedla k zásadnímu snížení rizika kolizí letadel ve vzduchu (byť je zcela neodstranila).

A jak je trdičně naším zvykem, i dnes Vám k tomuto článku nabízíme video z produkce National Geographic. National Geographic TV Channel je znám díky seriálu Mayday – Air Crash Investigation, který byl odvysílán i v České republice prostřednictvím ČT. Video je v HD kvalitě, a tradičně v jazyce anglickém:

 Video je sdíleno z kanálu Dailymotion, s dodržením úmluvy o sdílení obsahu.

Reklamy

Zanechat odpověď

Vyplňte detaily níže nebo klikněte na ikonu pro přihlášení:

WordPress.com Logo

Komentujete pomocí vašeho WordPress.com účtu. Odhlásit /  Změnit )

Google+ photo

Komentujete pomocí vašeho Google+ účtu. Odhlásit /  Změnit )

Twitter picture

Komentujete pomocí vašeho Twitter účtu. Odhlásit /  Změnit )

Facebook photo

Komentujete pomocí vašeho Facebook účtu. Odhlásit /  Změnit )

Připojování k %s

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.