Toto doporučení zveřejnil britský úřad pro vyšetřování nehod v železničním provozu (RAIB – Rail accident investigation branch) ve své závěrečné zprávě, která se týkala tragického usmrcení dvou pracovníků kolejové údržby dne 3. července 2019.
Toho dne pracovala parta šesti kolejářů v úseku odbočky Margam East, kde vykonávali plánované práce na kolejovém svršku. Během prací používali ruční pneumatické nástroje a proto jim bylo v rámci bezpečnosti ochrany zdraví při výkonu zaměstnání doporučeno použít i ochranné pomůcky v podobě protihlukových sluchátek, jež se v takových případech používají. Trať však zůstala otevřena pro provoz, byť se sníženou rychlostí průjezdu úseku, kde práce probíhaly.
Přibližně v čase 09:52 se k danému úseku blížil osobní vlak dopravce GWR (Great Wester Railway) na lince Swansea – London Paddington v sestavě 2* BR Class 800. V té chvíli pracovalo pět zaměstnanců ve dvou skupinách, poslední člen pracovní čety byl určen jako dozor daného provozního úseku:
Snímek pracovní čety, pořízený záznamovým zařízením jiného vlaku, 30 minut před osudnou událostí. Zdroj: RAIB
Podle záznamového zařízení, jež měl RAIB k dispozici z osobního vlaku, který byl nehodou dotčen; strojvedoucí vlaku dodržel veškeré bezpečnostní předpisy: ve chvíli, kdy projel kolem prvního dočasného označníku pro zvukovou signalizaci, použil zvukové zařízení (nízký/vysoký/nízký tón) a poprvé varoval pracovní četu o svém průjezdu místem údržby – v daném okamžiku se vlak pohyboval rychlostí cca 113 km/h a od místa neštěstí byl vzdálen přibližně 600 metrů. Následně tak, jak nařizuje předpis, při průjezdu místem, kde byl umístěn druhý označník, opět použil zvukovou signalizaci (nízký tón) po dobu pěti vteřin, ve vzdálenosti cca 400 metrů od místa, kde pracovali pracovníci čety.
V okamžiku, kdy strojvedoucí vlaku zaregistroval, že pracovníci nereagují na zvukovou výstrahu a nadále se nacházejí v místě průjezdu vlaku, použil nouzovou brzdu a opět použil zvukové zařízení (nízký tón). V okamžiku, kdy vlak pod účinkem nouzové brzdy dojel k místu střetu, byla jeho rychlost cca 80 km/h. Snímek z dotčeného vlaku ukazuje situaci na trati, před místem střetu:
Před místem střetu, záznam z bezpečnostní kamery vlaku. Zdroj: RAIB
Pracovník, který je na záznamu nejblíže pohledu z vlaku, je pracovník, který byl pověřen dozorem a měl varovat ostatní pracovníky před průjezdem vlaku. Bohužel tak učinil až v okamžiku, kdy jej osobní vlak minul. V tomto okamžiku pracovali dva pracovníci druhé čety v koleji, třetí pracovník pracoval vedle koleje. O dvě vteřiny později – od pohledu, který je zobrazen na snímku ze záznamu – došlo k přímému střetu vlaku s dvěma pracovníky, kteří pracovali v koleji. Třetí pracovník byl nárazem byl – patrně tlakem vzduchu – odmrštěn nazad. Působením nouzové brzdy vlak zastavil 182 metrů od místa, kde došlo ke střetu s pracovníky údržby Rail Network.
RAIB ve své zprávě zdůraznil faktory, které negativním způsobem ovlivnily průběh neštěstí:
- Pracovní četa prováděla pracovní úkony, které nejsou kritického rázu a proto nebylo nutné, aby byly takové úkony prováděny za běžného provozu na trati
- Pracovní četa nebyla obsazena dostatečným počtem pracovníků tak, aby byl zajištěn adekvátní dohled ve vztahu k provozu na dané trati
- Jednotliví pracovníci čety použili ochranných prostředků pro ochranu zdraví při zaměstnání tak, jak to vyžadují předpisy – a proto nebylo možné, aby zjistili blížící se vlak z doslechu
- Díky faktu, že při práci byl použit nástroj, který hlučností převyšoval jak zvukovou výstrahu přijíždějícího vlaku, tak i případný zvuk varovné píšťaly (pokud by byla použita pracovníkem dozoru…), nebylo prakticky možné střetu zabránit.
Graf úrovně zvukové hladiny
Pohled na místo události
RAIB ve své zprávě doporučuje, aby Rail Network, jakožto správce železniční infrastruktury a zaměstnavatel přijal taková bezpečnostní opatření, která do budoucna zvýší ochranu pracovníků v železniční dopravě.
